A la fecha no hay un consenso sobre el significado ni los alcances de lo que se denomina vigilancia epidemiológica. Históricamente, si bien desde la antigüedad se sabe de acciones emprendidas por las autoridades de diversas comunidades para observar y dilucidar el comportamiento de las enfermedades y mitigar su impacto, la vigilancia, en sí, se ha enfrentado a la necesidad de caracterizar sus alcances y límites: ¿vigilar es sólo observar? ¿Su propósito es alertar? ¿Involucra acciones para modificar el curso de los acontecimientos? Y si este es el caso, ¿de qué tipo de acciones se trata?

Los desafíos en materia de salud han acompañado a la humanidad en todos los tiempos, de ahí que se hayan identificado diversas iniciativas de vigilancia para hacerles frente. En la Biblia, al igual que en la antigua Grecia y en el Imperio Romano – siglos V y VI a. C.- se hace mención a cuarentenas y aislamientos. Más tarde, en el siglo XIV tanto la mortalidad como la morbilidad eran empleadas para dilucidar estrategias de control de las enfermedades y es también en ese siglo que se origina en Italia la obligación de que las embarcaciones y las personas procedentes de Asia esperaran quaranta giorni antes de entrar a las ciudades, lo que permitiría saber si estaban enfermos o no. Hoy las cuarentenas, como es sabido, dependen del período en que una enfermedad es incubada (ICIM, 13 de abril de 2020).

Uno de los detonantes para replantear la vigilancia epidemiológica en el mundo del nuevo siglo fue el contexto de septiembre-octubre de 2001, cuando en Estados Unidos, tras los atentados perpetrados con aviones en Nueva York, Washington D. C. y Pensilvania, fueron liberadas esporas de ántrax en paquetes postales dirigidos a figuras públicas y que provocaron la muerte de algunas personas. El uso de agentes químicos, biológicos y/o toxinas para hacer daño, resurgió como una preocupación para la seguridad nacional estadunidense que, de manera previsible, reforzó la conexión entre salud y seguridad (bioseguridad) a nivel nacional y global.

Pero además, las enfermedades por zoonosis, también se manifestaron con especial crudeza. Como es sabido, hasta ahora se han identificado siete tipos de coronavirus: cuatro de ellos (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 y HCoV-HKU1) son muy comunes y algunos están presentes en el resfriado cotidiano junto a otros agentes patógenos como los rinovirus, por lo que se estima que una proporción muy alta de la población ha desarrollado defensas frente a ellos estando mayoritariamente inmunizados. Además de estos cuatro coronavirus, han aparecido de forma más reciente otros tres, de los que el SARSCoV2 es el más famoso si bien sus otros dos hermanos debutaron en el presente siglo encendiendo las alertas de la comunidad científica, debido a la incidencia y distintos grados de letalidad: se trata del ya citado SARSCoV y del MERSCoV.

El SARSCoV se manifestó en la provincia de Guangdong en la República Popular China (RP China) en noviembre de 2002. En ese tiempo, el sistema de salud del país asiático se encontraba muy centralizado, existía un conocimiento escaso sobre el tratamiento de enfermedades infecciosas y tampoco había una estrategia adecuada para comunicar información a la población. Las autoridades centrales enfrentaron dificultades con las entidades locales quienes no asumieron la responsabilidad para enfrentar la crisis sanitaria. La propagación del virus procedió con celeridad, llegando a Hong Kong en febrero de 2003 y de ahí a Singapur, Canadá -en especial a Toronto- y Estados Unidos, mientras que las autoridades callaron sobre el desarrollo del brote, ocultaron evidencias y afirmaron que tenían todo bajo control. Ante la falta de información creció el pánico en la población y debido el creciente número de defunciones y la presión internacional, el gobierno de Beijing aceptó la crisis. Esta ciudad, por cierto, sufrió especialmente ante la enfermedad y su alcalde fue destituido, al igual que el Ministro de Salud. La economía, de todas maneras, se vio duramente golpeada y el producto interno bruto (PIB) del gigante asiático perdió entre 1 y 2 puntos porcentuales en 2003 a causa de la epidemia.

Adicionalmente, tras lo sucedido en la RP China con la epidemia de SARSCoV, se corroboró que un país, aisladamente, no podría responder a los desafíos de salud pública en el siglo XXI. Por ello el 23 de mayo de 2005 fue aprobado el reglamento sanitario internacional por la Asamblea Mundial de la Salud.

A diferencia de su antecesor de 1969 -que pedía a los Estados notificar a la comunidad internacional casos sólo sobre tres enfermedades -esto es, cólera, peste y fiebre amarilla-, el nuevo reglamento sanitario internacional, en vigor a partir del 15 de junio de 2007, es un ambicioso entramado que comprende dos vertientes: seguridad sanitaria mundial -alerta y respuesta ante epidemias y/o pandemias- y la respuesta mundial de salud pública a la aparición natural, la liberación accidental o el uso deliberado de agentes biológicos y químicos o de material radionuclear que afecten a la salud, y otras afines.

Es de destacar en el nuevo reglamento sanitario internacional el cambio en la terminología y más importante, en el paradigma.

Según el reglamento

para cumplir integralmente con los requisitos de advertencia y alerta tempranas del reglamento sanitario internacional, es preciso fortalecer y desarrollar la vigilancia sistemática, o basada en indicadores, y la vigilancia basada en eventos

En este sentido, el reglamento sanitario internacional de 2005 se propone llevar a cabo una visión integral amplia que incluye

enfermedades o pautas de morbilidad desconocidas, inusuales o imprevistas de todos los orígenes (es decir, biológico, químico, radionuclear), así como los peligros que podrían entrañar un riesgo para la salud humana, como las olas de calor, los fenómenos naturales o los alimentos contaminados.

No sobra decir que, para cumplir con las disposiciones del reglamento sanitario internacional, los 194 miembros de la OMS tendrían que restructurar considerablemente sus sistemas de vigilancia de salud pública.

Como se explicaba, la ahora denominada vigilancia de salud pública, según el flamante nuevo reglamente, tiene dos objetivos principales, a saber

• Medir la carga de morbilidad, incluida la vigilancia de las tendencias de la morbilidad y mortalidad, a fin de guiar eficazmente los programas de control y la asignación de recursos correspondiente; y
• Detectar anticipadamente los eventos de salud pública que requieren investigación y respuesta rápida, a fin de asegurar que los eventos de todos los orígenes se detecten y controlen rápidamente. El mecanismo organizado para alcanzar este objetivo se denomina de alerta temprana y respuesta ().

Conforme a ello, los nuevos sistemas de alerta temprana y respuesta deben estructurarse como una suerte de red de redes que vayan desde el ámbito internacional, pasen por el nacional y lleguen al local. Asimismo, la detección precoz de los riesgos de salud pública debe efectuarse de manera expedita, esto para evitar que el problema se desborde.

El cambio de paradigma a partir de la entrada del reglamento sanitario internacional de 2005 es evidente:

• De considerar a un puñado de enfermedades incorpora todas las amenazas posibles a la salud pública;
• En lugar de tomar medidas preconcebidas o predefinidas, ahora las respuestas se deben adaptar al riesgo; y
• Se pasa del control de las fronteras a la contención local, esto es, en el lugar en que se origina.

En aras de determinar si un evento es de importancia internacional para la salud pública, es importante resolver el algoritmo de decisión, el cual deberá plantearse a partir de las siguientes preguntas, a saber

• ¿Tiene el evento una repercusión grave para la salud pública?
• ¿Se trata de un evento inusitado o imprevisto?
• ¿Existe un riesgo significativo de propagación?
• ¿Existe riesgo de restricciones internacionales a los viajes y el comercio?

Si la respuesta es afirmativa por lo menos a dos de las cuatro preguntas señaladas, entonces se debe proceder a la notificación a la OMS. Así, una vez que el organismo internacional es notificado, corresponde a este validar, a partir de la evidencia recibida, las recomendaciones médicas. Es muy importante recordar que el reglamento sanitario internacional si bien es jurídicamente vinculante muchas de sus disposiciones dependen de la buena fe de los miembros de la institución seguir o no sus lineamientos. Evidentemente no notificar un evento de importancia internacional en materia de salud pública puede tener importantes efectos económicos y políticos -ocurrió en la RP China ante el SARSCoV, como se explicaba. Pero notificarlo también trae aparejadas consecuencias para el país, localidad o región en donde se produce el evento. Notificar o no notificar: ese es el dilema que el reglamento sanitario internacional no ha logrado sortear al día de hoy.

El Reglamento Sanitario Internacional evidencia la importancia de contar con inteligencia epidemiológica. El propósito fundamental de la inteligencia epidemiológica consiste en el monitoreo, análisis y verificación de señales, esto con el fin anticiparse a algún un evento de salud de importancia internacional. La inteligencia epidemiológica involucra el proceso de detección, cribado, verificación, análisis, evaluación e investigación de la información sobre aquellos eventos o situaciones que pueden representar un riesgo y/o amenaza para la salud pública.

La inteligencia epidemiológica se propone así producir información verificada y a tiempo sobre eventos de salud pública que impacten en la seguridad nacional -e internacional- de manera que las autoridades sanitarias nacionales -e internacionales- actúen para su prevención, combate y/o mitigación.

¿De dónde se obtiene la información? Las fuentes primigenias incluyen  información procedente de los sistemas de información en salud; de los sistemas de información en servicios; de los recursos materiales existentes; de los recursos humanos con que se cuenta -por ejemplo, personal de salud-; de los planes operativos; de los determinantes sociales; de las situaciones prevalentes; y de los antecedentes históricos para efectuar un cribado y análisis de la información resultante con la intención de generar los elementos suficientes en aras de apoyar la toma de decisiones privilegiando el menor riesgo, la optimización de los recursos -que siempre son escasos e insuficientes, incluso en los países más avanzados- e impacto más amplio.

Es importante destacar que, si bien son -o deberían ser- los ministerios de salud las entidades primigenias en la generación de inteligencia epidemiológica, las entidades y cuerpos de seguridad de los Estados cada vez se involucran más en el análisis de riesgos y amenazas no tradicionales a la seguridad, porque los eventos de salud pública tienen causas multifactoriales y pueden ir desde fenómenos naturales no antrópicos –i. e. erupción volcánica, terremoto-, hasta la manipulación deliberada de virus, bacterias y/o toxinas para hacer daño. Hace tiempo que la salud dejó de ser pensada como la ausencia de enfermedades. Hoy, para los fines de la seguridad nacional se reconoce que el impacto de eventos de salud pública puede comprometer la supervivencia de los Estados.

La inteligencia epidemiológica no opera por igual ni tiene el mismo nivel de prioridad en todos los países. Como se sugería, antes de que el nuevo reglamento sanitario internacional entrará en vigor, la comunidad internacional puso el acento en un puñado de enfermedades infecciosas. Existía una distancia importante entre ello y los usos bélicos o weaponización de virus, bacterias y toxinas, cuya prevención y combate recaía especialmente en los cuerpos de seguridad, por ejemplo, las fuerzas armadas. Lo que hizo el nuevo reglamento sanitario internacional es poner a la par o en un mismo costal a las enfermedades y eventos de salud pública de diversa índole, con los usos bélicos de virus, bacterias y/o toxinas, lo que supondría una mayor colaboración, en cada país, entre las instituciones de salud y las de seguridad nacional. Esto también ocurre y lamentablemente es frecuente en la comunidad de inteligencia, entre la inteligencia civil, la policial y la militar. No sobra decir que la colaboración entre ellas es difícil, considerando que poseen culturales laborales distintas, amén de la eterna rivalidad interinstitucional y de inercias que postulan que sólo las fuerzas armadas y no las instituciones civiles “entienden” a la seguridad, en tanto para los profesionales de la salud hay una percepción “invasiva” a la hora en que las instituciones castrenses, policiales u otras atienden los eventos de salud pública.

Otro desafío importante para la inteligencia epidemiológica es que por la naturaleza cada vez más transnacional y/o global de las amenazas y los riesgos a la salud pública, se impone una colaboración estrecha entre las naciones del mundo, pero esto se ve obstaculizada en muchos casos por el predominio de la bioseguridad sobre la salud pública. Compartir información de inteligencia epidemiológica con otras naciones, como lo propone el reglamento sanitario internacional, expone/revela fragilidades de los Estados, que podrían ser aprovechadas por otros Estados y/o entidades no estatales –i. e. terroristas, delincuencia organizada, lobos solitarios- para hacer daño.

Relacionado con lo anterior figura la crisis de las instituciones y la renuencia de los países a ser monitoreados por organismos, acuerdos o reglamentos en momentos en que, por ejemplo, el multilateralismo es denostado y la credibilidad de la OMS, para citar un caso, es puesta en duda.

Otro problema para contar con inteligencia epidemiológica de calidad es la limitada infraestructura existente para la detección, el análisis y la valoración de patógenos potencialmente mortales. Como se observa en el mapa anexo, existen pocos laboratorios de bioseguridad nivel 4 en el mundo -54 en total, según la OMS-^[2] y la mayoría se concentran en países desarrollados en tanto sólo unos cuantos operan en países en desarrollo.

México, por ejemplo, sólo cuenta con laboratorios de bioseguridad nivel 3 emplazados en la Ciudad de México -en el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE), el Instituto de Investigaciones Biomédicas y la Facultad de Medicina, Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional Autónoma de México; en Monterrey, en la Universidad Autónoma de Nuevo León; en Guadalajara, en el Centro de Investigación y Asistencia en Tecnología y Diseño del Estado de Jalisco; y en Veracruz. Existe el proyecto de desarrollar un laboratorio de bioseguridad nivel 4 en Monterrey, pero el proyecto se encuentra estancado debido a que se considera que poseer laboratorios que impliquen la manipulación de patógenos potencialmente mortales podría generar el riesgo de que la delincuencia organizada se apoderara de ellos para chantajear a las autoridades y/o la población. El tema del debido resguardo de esos patógenos, en un país donde la delincuencia organizada posee laboratorios para la producción de estupefacientes cada vez más sofisticados, se antoja delicado.

La bioseguridad en México es precaria y dada la escasez de laboratorios como los mencionados, no se puede trabajar de manera segura con patógenos como los de la influenza, la gripe aviar, los coronavirus e incluso otros patógenos como los que causan la tuberculosis y la brucelosis.

Lo anterior también significa, por otro lado, que si un patógeno de alto riesgo y/o potencialmente mortal aparece en algún lugar del mundo donde no se cuenta con la infraestructura de laboratorios de bioseguridad para su correcta valoración, puede ocurrir que no sea identificado ni reconocido/descifrado a tiempo en el lugar de origen, o bien que para su evaluación sea enviado a alguno de los laboratorios que sí tienen esas capacidades, pero el tiempo que ello tomará es crítico y el procedimiento puede retardar las alertas y acciones sugeridas en el propio reglamento sanitario internacional para enfrentar un evento potencialmente dañino para la salud pública en el mundo. No menos importante es que sin laboratorios de bioseguridad nivel 3, 3+ y 4 es muy difícil para un país garantizar a la comunidad internacional que el riego sanitario será manejado de manera adecuada y efectiva.

Adicionalmente, como se explicaba, el reglamento sanitario internacional propone atajar el “evento” a nivel local. Se insiste en la contención local, esto es, en el lugar en que se origina. Aquí subsisten dos dificultades: cómo lidiar con un brote, un accidente de origen antrópico o un fenómeno natural si es que este (os) se produce (n) en una localidad sin infraestructura de valoración clínica apropiada ni capacidad de respuesta ante emergencias y, no menos importante es que muchas localidades en todo el mundo carecen de los servicios más elementales, lo que hace muy difícil que pudieran emprender tareas de contención como las que prescribe el reglamento.

Pareciera entonces que la inteligencia epidemiológica a escala planetaria es muy difícil de gestionar dado que, como todo ciclo de inteligencia depende de información. Si bien esta se puede obtener por diversas fuentes e incluso con o sin el consentimiento de la entidad donde se produce el evento a nivel internacional, parecen existir pocos incentivos para la cooperación en la materia a diferencia de lo que se observa en los terrenos más “duros” de la agenda de seguridad internacional –i. e. en la lucha contra el terrorismo, el tráfico ilícito de estupefacientes, etcétera. Esto deja entonces a la comunidad internacional en una suerte de limbo: incluso aquellos países que puedan responder ante un evento de importancia internacional para la salud pública, deberán valorar si la notificación que deban hacer a la OMS tendrá implicaciones económicas, de viajes, turísticas, políticas, etcétera. No sobra decir que ello podría frenar que aun teniendo la información sobre un “evento” de importancia para la salud pública en el mundo, el tomador de decisiones donde este se originó retarde o hasta evite la notificación y el cumplimiento de los protocolos sugeridos por el organismo internacional en el reglamento.

^[1] Presidenta del Centro de Análisis sobre Paz, Seguridad y Desarrollo Olof Palme A. C. Profesora e investigadora de la Facultad de Ciencias Políticas y Sociales de la Universidad Nacional Autónoma de México. Su libro más reciente se titula Animales fantásticos (y dónde encontrarlos). Diplomacia pública y el poder suave del reino animal (México, Centro de Análisis e Investigación sobre Paz, Seguridad y Desarrollo Olof Palme A. C./Universidad Nacional Autónoma de México, 2023, 550 pp.). Correo electrónico: mcrosas@unam.mx Twitter: @mcrosasg. Facebook: María Cristina Rosas. Página electrónica: http://mariacristinarosas.mx

^[2] Existen cuatro tipos de laboratorios de bioseguridad, a saber:

Nivel 1 (BSL-1): Prácticas, equipo y medidas adecuadas para el nivel de enseñanza. El trabajo se realiza con cepas definidas y caracterizadas de microorganismos que no causen enfermedad en humanos adultos sanos. No se necesita el uso de equipo especial de protección.

Nivel 2 (BSL-2): Prácticas, equipo y medidas adecuadas para laboratorios de análisis clínico y de patología clínica donde se manejen microorganismos de riesgo moderado que están presentes en la comunidad y se encuentran asociados a enfermedades humanas de severidad variable.

Nivel 3 (BSL-3): Prácticas, equipo y medidas adecuadas para laboratorios de análisis clínico e investigación donde se manejen agentes conocidos no conocidos que potencialmente puedan transmitirse por aerosol o salpicaduras y que puedan causar una infección potencialmente letal.

Nivel 4 (BSL-4): Prácticas, equipo y medidas adecuadas para laboratorios de análisis clínico e investigación que involucren la manipulación de agentes exóticos peligrosos que representen un gran riesgo por causar enfermedades letales, que pueden transmitirse vía aerosol y para los cuales no haya vacuna ni terapia conocida.